Абсцес гнійне запалення тканини з утворенням обмеженого вогнища розпаду. Збудником абсцесу м'яких тканин частіше є стафіло і стрептокок, при абсцесах інших локалізацій характер флори залежить від причини його виникнення (наприклад, при аппендикулярной абсцесі збудником зазвичай є кишкова паличка) в поєднанні з неклостридиальной анаеробною флорою і коками.
При абсцесі є чітке відмежування вогнища запалення від оточуючих тканин. У ранні терміни це грануляційна тканина, при подальшому перебігу навколо грануляційної тканини утворюється сполучнотканинна оболонка. Наявність піогенною мембрани різко погіршує проникнення антибіотиків з кровотоку в порожнину абсцесу, однак інтоксикація організму за рахунок всмоктування токсичних продуктів з вогнища розпаду зберігається. При порушенні піогенною мембрани (різке підвищення тиску в порожнині абсцесу) або зниженні загальних і місцевих імунних механізмів інфекція поширюється з абсцесу, супроводжуючись сепсисом і гнійними затеками.
Лікування тільки оперативне, вид втручання залежить від величини і локалізації абсцесу.
Абсцес аппендікулярний ускладнення деструктивних форм гострого апендициту (виявляють приблизно у 2% всіх видів гострого апендициту). Спочатку формується аппендікулярний інфільтрат, який потім або розсмоктується під впливом консервативної терапії, або, незважаючи на відповідне лікування, абсцедуючої.
Симптоми, течія. На початку захворювання відзначається більш-менш виражений типовий больовий синдром гострого апендициту. У результаті пізньої звертанням або неправильної догоспітальної діагностики гострого апендициту захворювання може йти двома шляхами: прогресування перитоніту та відмежування запального процесу. В останньому випадку через 23 дні больовий синдром зменшується, температура знижується. При пальпації в правій здухвинній ділянці визначається інфільтрат. З 5 7го дня знову підвищується температура, посилюються біль у правій здухвинній ділянці, диспептичні явища. Біль наростає при кашлі, ходьбі, трясской їзді. При огляді язик вологий, обкладений. Живіт відстає при диханні у правому нижньому квадранті, тут же може визначатися вибухне. При пальпаціінекоторое напруга м'язів, болючість у цій зоні (іноді дуже виражена), слабопозитивні симптоми подразнення очеревини. При глибокій пальпації визначається різко болючий, нерухомий інфільтрат (флуктуації практично ніколи не буває). Можуть бути не різко виражені явища паралітичної кишкової непроходімостіпрі оглядової рентгеноскопії органів черевної порожнини можна виявити рівні рідини і пневматоз кишечника в правій половині живота. При ректальному або вагінальному ісследованііболезненность, іноді можна пальпувати нижній полюс освіти. У кровівисокій лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. При динамічному спостереженні відзначається наростання лейкоцитозу, температура приймає гектический характер. Поступово наростає больовий синдром, збільшуються інфільтрат і болючість в правій здухвинній ділянці. Розмір гнійника і точну його локалізацію встановлюють при ультразвуковому дослідженні.
Лікування оперативне. Перед операцією необхідна премедмкація антибіотиками і метронідазолом. Під загальним знеболенням роблять розтин гнійника, краще використовувати внебрюшинний доступ. Порожнину промивають антисептиками і дренажний двухпросветнимі дренажами для активної аспірації вмісту з промиванням в післяопераційному періоді. Від введення тампонів у рану краще утриматися. У післяопераційному периодедезинтоксикационная терапія, антибіотики (аміноглікозиди) у поєднанні з метронідазолом.
Ускладнення: сепсис, пилефлебит, абсцеси печінки, прорив гнійника в вільну черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту.
Прогноз серйозний, залежить від своєчасності та адекватності оперативного втручання.
Абсцеси черевної порожнини (дугласова простору, 1 поддіафрагмальние, міжкишкові) є результатом дифузних форм перитоніту. Вони, як правило, полімікробні, причому частіше є поєднання аеробних мікробних асоціацій (кишкова паличка, стрептококи, протей та ін) і анаеробів (бактероїди, клостридії, фузобактерії та ін.) Внутрішньоочеревинні гнійники можуть бути поодинокими і множинними.
Симптоми, течія. Спочатку симптоматика нечітка: зазвичай знову підвищення температури інтермітуючого або гектического характеру, який поєднується з ознобом і тахікардією. Частими симптомами є паралітична кишкова непрохідність, місцеве напруження м'язів передньої черевної стінки, відсутність апетиту, нудота. Інтенсивність симптомів залежить від величини абсцесу, його локалізації, інтенсивності антибактеріальної терапії. Напруга м'язів і біль зазвичай більш виражені при абсцесах, розташованих в мезогастріі (близько до передньої черевної стінки); поддіафрагмальние гнійники дають менш виражену місцеву симптоматику. У крові виявляється лейкоцитоз із зрушенням формули вліво. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини можна виявити рівень рідини порожнини абсцесу з газом над ним. Контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту може виявити відтискування кишечника або шлунка інфільтратом.
Якщо абсцес обумовлений неспроможністю швів соустий, можливе надходження контрастної речовини з просвіту кишечнику в порожнину гнійника. У діагностиці гнійників черевної порожнини провідну роль іграетультразвуковое сканування черевної порожнини, комп'ютерна рентгенівська томографія. Ультразвукове дослідження особливо показано при локалізації гнійника у верхній частині черевної порожнини.
Лікування залежить від локалізації гнійників та їх кількості.
Поддіафрагмальние абсцеси виникають в результаті оперативних втручань на шлунку, дванадцятипалої кишці, жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах, при розриві абсцесів печінки. Лівосторонні гнійники частіше обумовлені ускладненнями після спленектомії, панкреатиту, неспроможністю швів після гастректомії і проксимальної резекції шлунка. Дещо рідше поддіафрагмальние абсцеси, особливо правосторонні, обумовлені скупченням залишкового гною після лікування дифузного перитоніту. При цьому має значення присмоктуються дію діафрагми.
Симптоми, течія. Біль у підребер'ї з іррадіацією в лопатку або надплечье (симптом Кера); хворий ходить, зігнувшись у хвору сторону, поддаржівая рукою область підребер'я. При пальпації визначається ригідність м'язів верхніх відділів черевної стінки і болючість по ходу міжреберних проміжків в зоні локалізації гнійника. При передньому розташуванні абсцесу больовий синдром більш виражений. При тривалому перебігу може з'явитися пастозність і вибухання міжреберних проміжків відповідно локалізації абсцесу, виражена болючість у цій області. При рентгенологічному дослідженні високе стояння і обмеження рухливості при диханні купола діафрагми, в легенях ателектази, пневмонічні фокуси в нижніх сегментах легені, рідина в плевральній порожнині. У черевній порожнині можливе виявлення рівня рідини під діафрагмою, зсув сусідніх органів абсцесом.
Лікування оперативне розкриття і дренування абсцесу. При виборі доступу має значення точна локалізація гнійника. При передніх поддіафрагмальних гнійниках використовують внебрюшинно розтин його по Клермонуразрез по ходу реберної дуги. Доходять до поперечної фасції, отслаивают її до зони розм'якшення і розкривають гнійник. Порожнину промивають і дренують двухпросветнимі дренажем для активної аспірації з промиванням. При задньої локалізації використовують внеплеврапьний доступ по ложу XII ребра після його видалення.
Ускладнення: сепсис, прорив гнійника в вільну черевну або плевральну порожнину.
Абсцес дугласова простору обумовлений більшою частиною перфоративні апендицитом, перфорацією дивертикула ободової кишки, рьох <е він є залишковим гнійників при лікуванні дифузних форм перитоніту. У зв'язку з тим що гнійник не має безпосереднього контакту з передньої черевної стінкою, при пальпації черевної стінки патологічних ознак і симптомів виявити практично не вдається. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості, расліраніе, біль у нижній половині живота, прискорене і хворобливе сечовипускання, почастішання стільця «Чи пронос з тенезмами. При пальцевому ректальному або вагінальному дослідженні на передній стінці прямої кишки визначається болючий інфільтрат з розм'якшенням у центрі. Необхідний диференціальний діагноз з запальними захворюваннями жіночої статевої сфери.
Лікування. Трансректальне або трансвагінальне розтин і дренування гнійника.
Прогноз при одиночному тазовому абсцесі звичайно сприятливий.
Абсцес міжкишкові розташовується між петлями кишечника, брижі, черевною стінкою і сальником. Брижа поперечної ободової кишки є бар'єром на шляху поширення гнійника на верхній поверх черевної порожнини. Міжкишкові абсцеси часто множинні. Точну локалізацію і розмір гнійника встановлюють при ультразвуковому дослідженні та комп'ютерної рентгенівської томографії.
Нерідко міжкишкові абсцес поєднується з тазовим абсцесом. Діагноз зазвичай важкий. Підозрювати розвиток міжкишкових абсцесу можливо у хворого, який переніс перитоніт з неповним видужанням, при реццдіве симптомів гнійної інтоксикації організму. При огляді визначаються напруження черевних м'язів і виражена болючість в області гнійника, в ряді випадків асиметрія черевної стінки (особливо при гнійниках, які мають контакт з черевною стінкою). При пальпації може визначатися патологічне утворення, помірно хворобливе і нерухоме. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини рівень рідини, явища парезу кішечкіка, Отте ение петель кишки при контрастному дослідженні.
Лікування оперативне розкриття і дренування гнійника. Перед операцією обов'язкове премедикація антибіотиками і метронідазолом. Доступ залежить від локалізації та кількості гнійників. При множинних гнійниках доводиться широко розкривати черевну порожнину.
Прогноз при одиночних гнійниках звичайно сприятливий.
Ускладнення: сепсис, прорив гнійника в вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту.
Абсцес легені гнійне розплавлення легеневої паренхіми. Причиною найчастіше є пневмонія, викликана стафілококом, клебсієлою, анаеробами, а також контактна інфекція при емпіємі плеври, поддіафрагмальном абсцесі; аспірація чужорідних тіл, інфікованого вмісту придаткових пазух носа і мигдаликів. До непрямих причин належать септичні ембопи, які потрапляють гематогенним шляхом з вогнищ остеомієліту, жене, простатиту, рідше відзначається лімфогенний шлях занесення при фурункулах верхньої губи, флегмонах дна порожнини рота. Множинні абсцеси, частіше двосторонні, виникають в результаті септикопіємії. Абсцес легені може бути ускладненням інфаркту легені, розпаду ракової пухлини в легені.
Гострий абсцес з перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини може перейти в хронічну форму з утворенням щільної піогенною оболонки.
Симптоми, течія. Ознаки гнойнорезорбтівной лихоманки, гектическая температура, задишка, локальний біль придиху, пароксизми кашлю зі збільшенням кількості мокроти при зміні положення тіла. Фізікапьно: бронхіальне дихання, різнокаліберні хрипи. Типова тришарова мокротиння: жовтувата слиз, водянистий шар, на дні гній. У крові лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемія, гипоальбуминемияидиспротеинемия. Можливий спонтанний внутрішній дренаж гнійника в результаті прориву його в прилеглий до порожнини бронх, ознакою чого є раптове виділення великої кількості смердючої (повним ротом) мокротиння. Нерідко ускладненням є перфорація у вільну плевральну порожнину з утворенням емпієми плеври. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою рентгенологічного дослідження в прямій і бічній проекціях, а також томографії. Більш інформативна комп'ютерна рентгенівська томографія.
Важливу роль відіграє бронхоскопія з аспірацією гною для визначення мікрофлори і вибору антибіотиків, біопсією для диференціальної діагностики з розпадається пухлиною.
Лікування проводять в стаціонарі. Постуральний дренаж, бронхоскопіческіх санація, антибіотикотерапія з урахуванням тижні повторюваною антибіотикограми. Хірургічне лікування показане тільки при відсутності ефекту від консервативного лікування.
Прогноз сприятливий: в більшості випадків відзначається облітерація порожнини абсцесу і одужання. Обов'язковий рентгенологічний контроль через 3 та 6 місяців після одужання.
Абсцес м'яких тканин виникає в результаті проникнення інфекції в м'які тканини при пошкодженнях шкіри, у тому числі при мікротравмах. Гнійник при цьому розташовується зазвичай поверхово. Збудник здебільшого стафілокок у поєднанні з кишковою паличкою (іноді анаеробами).
Симптоми, течія. У початковій стадії з'являється інфільтрат без чітких меж, в подальшому формується абсцес з типовими ознаками: біль, почервоніння, набряклість, флуктуація, підвищення температури. При поверхнево розташованих гнійниках флуктуація з'являється рано, при більш глибоко расположеннихпоздно; для діагностики в таких випадках можна використовувати ультразвукове дослідження або діагностичну пункцію інфільтрату товстої голкою.
Лікування оперативне широкий розтин і дренування порожнини абсцесу. При глибоко розташованих гнійниках можна використовувати закритий метод лікування невеликий розріз, кюретаж внутрішньої стінки з аспірацією вмісту, дренування порожнини двухпросветтним дренажем з промиванням та активною аспірацією. Подібний метод дозволяє скоротити терміни лікування хворих.
Абсцеси м'яких тканин послеін'екціонний виникають при введенні інфікованого вмісту або неправильного введення в підшкірну клітковину лікарських препаратів, призначених лише для внутрішньом'язового введення. В останньому випадку може виникнути асептичний некроз клітковини з наступним гнійним розплавленням тканин, але гній залишається стерильним.
Симптоми, течія. Через кілька днів після ін'єкції (зазвичай 46) з'являються наростаючий біль в області ін'єкції, підвищення температури, місцево визначається інфільтрат, болючий при пальпації, гіперемія шкіри, набряк, ще через 23 дні з'являється флуктуація. Найчастіше послеін'екціонний абсцеси виникають в сідничних областях.
Діагноз абсцесу зазвичай ставлять після діагностичної пункції товстою голкою.
Лікування. У початковій стадії (до розвитку гнійного розплавлення) консервативне лікування: УВЧ, протизапальні препарати, у ряді випадків антибіотики. При виникненні гнійника (рання діагностика за допомогою ульразвукового дослідження або діагностичної пункції інфільтрату товстої голкою) його розкривають.
Прогноз сприятливий, він залежить від основного захворювання, з приводу якого вироблялася ін'єкція. Тривала затримка оперативного лікування може призвести до сепсису і масивним затеками гною по кпетчаточним просторів.
Профілактика. Використання разових шприців і голок, в крайньому випадку автоклавування шприців та ін'єкційних голок. Неприпустимо застосування засмітилися і прочищених мандреном голок Для внутрішньом'язових ін'єкцій не можна використовувати голки, призначені для внутрішньошкірних, підшкірних та внутрішньовенних ін'єкцій, оскільки товщина підшкірної клітковини в ділянці сідниць іноді може досягати 89 см. Необхідно щоразу міняти сторону ін'єкції.
Абсцес печінки. Піогенні абсцеси після широкого застосування антибіотикотерапії стали більш рідкісним захворюванням. Виникають в результаті висхідній біпіарной інфекції; гематогенного розповсюдження інфекції по портальній венозній системі або через печінкову артерію при сепсисі; прямого поширення інфекції при запальних захворюваннях органів черевної порожнини; травм печінки. У більшості випадків абсцеси печінки є ускладненням важкого, частіше гнійного, холангіту, що виникає при жовчнокам'яній хворобі або раку позапечінкових жовчних проток. Іншими причинами є сепсис, пилефлебит, який може бути ускладненням деструктивного апендициту, дівертікуліта ободової кишки, неспецифічного виразкового коліту.
Піогенні абсцеси можуть бути поодинокими, але частіше зустрічаються множинні. Одиночний абсцес частіше розташовується в правій частці.
Бактеріальну флору в абсцесі виявляють приблизно у 50% випадків. При сепсисі частіше висівають золотистий стафілокок, гемолітичний стрептокок, при біліарних абсцесах частіше виявляють кишкову папочку або змішану флору. В останні роки велику увагу приділяють анаеробної флори, яку можливо виявити лише при посіві гною на спеціальне середовище.
Симптоми, течія. Абсцес печінки завжди вторинне захворювання. На тлі клінічних проявів основного захворювання температура набуває інтермітуючої або гектический характер, з'являються озноб, пітливість, нудота, знижується апетит. Біль є пізнім симптомом і частіше зустрічається при одиночних великих абсцесах. Часто збільшується печінка і з'являється хворобливість її краю при пальпації. Іноді виникає иктеричность шкіри та склер. В аналізі крові високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемія. При посіві крові збудник захворювання виявляється приблизно в 30%, частіше при абсцесах септичного походження. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини виявляють високе стояння і обмеження рухливості правого купола діафрагми, можливе скупчення рідини в плевральному синусі. При газоутворюючої флорі на тлі тіні печінки може визначатися рівень рідини, іноді виявляється деформація верхнього контуру печінки. У діагностиці допомагають ультразвукове дослідження печінки, комп'ютерна рентгенівська томографія, ангіографія, а також сканування печінки з технеціем99.
Лікування. Антибіотикотерапія у відповідності з чутливістю мікрофлори. Для створення більшої концентрації антибіотика в печінці можливе введення катетера в печінкову артерію (за Сельдінгера) або в пупкову вену після її виділення та інструментального бужування з метою дилатації. При поодиноких великих або декількох великих абсцесах показано оперативне лікування розтин і дренування гнійника. Доступлапаротомія або тораколапаротомія. Найбільш щадним і в той же час ефективним методом лікування (особливо при множинних абсцесах) є черезшкірне дренування гнійника під контролем комп'ютерного томографа або ультразвукового сканера.
Ускладнення: сепсис, піддіафрагмальний абсцес, прорив абсцесу в вільну черевну або в плевральну порожнину, емпієма плеври, гнійний перикардит.
Прогноз завжди дуже серйозний. При поодиноких великих абсцесах у разі своєчасного дренування одужують до 90% хворих. Множинні абсцеси і недреноване поодинокі майже завжди призводять до смерті.
Амебний абсцес печеніосложненіе гострого або рецидивуючого кишкового амебіазу. Амебні абсцеси зустрічаються переважно в середньому віці, частіше у чоловіків. Амебний абсцес зазвичай одиночний, великий, розташовується частіше у правій долі. Вміст абсцесу рідке, характерного краснокорічневого кольору (так звана паста анчоусів).
Симптоми, течія. Клінічна картина майже аналогічна піогенними абсцесу, однак температура зазвичай трохи нижче, ніж при Піогенна абсцесах, поки не приєднується вторинна інфекція. В анамнезі зазвичай є дані про перенесеної дизентерії. У крові позитивний тест імунофлюоресценції.
Лікування. Оперативне лікування не показано, поки не буде ліквідована кишкова фаза захворювання.
Метронідазол по 30 мг / кг 3 рази на день протягом 10 днів, потім 10 днів дають половинну дозу його. Одночасно призначають резохин протягом 2 днів за 23 г на день, потім протягом 3 тижнів 0,5 г 1 раз на день, в подальшому проводять лікування тетрацикліном. Якщо, незважаючи на лікування амебіцідамі, клінічна або рентгенологічна картина асбцесса печінки зберігається, показана його пункція, а при недостатньому дренуванні і появі ознак вторинного інфікування зовнішнє дренування.
Прогноз. Летальність при амебний абсцес становить 617%; вона обумовлена розвитком ускладнень проривом у вільну черевну або в плевральну порожнину, перикард і ін